תוכן עניינים

טרשת נפוצה

טרשת נפוצה- Multiple sclerosis)  MS) היא מחלה אוטואימונית, כרונית ודלקתית אשר תוקפת ופוגעת במערכת העצבים המרכזית – כלומר, במוח ובחוט השדרה. כמו במחלות אוטואימוניות אחרות, מערכת החיסון מזהה רקמות שונות כגוף זר ותוקפת אותן. כשמדובר בטרשת נפוצה, התגובה האוטואימונית של מערכת החיסון היא כנגד חומר בשם מיאלין. המחלה נקראת טרשת נפוצה בגלל נגעים דמויי צלקת המופיעים במערכת העצבים המרכזית, כתוצאה מתהליך דלקתי במערכת החיסון. המילה "טרשת" מתייחסת לצלקת, המושג "נפוצה" מתייחס לריבוי של צלקות, שיכולות להיווצר לכל אורך מערכת העצבים המרכזית (המוח וחוט השדרה).

מהו מיאלין ומהי חשיבותו?

מיאלין הוא חומר שומני שעוטף את סיבי העצב ומשמש כחומר מבודד. בכך, מיאלין מאפשר מעבר תקין והולכה מהירה של המסרים החשמליים בין תאי העצב. מיאלין נוצר על ידי תאים המכונים תאי תמך מפרישי מיאלין שנמצאים במערכת העצבים המרכזית (המוח ועמוד השדרה) או במערכת העצבים הפריפריאלית (שאר הגוף). כתוצאה מהפגיעה הדלקתית שנגרמת למיאלין שעוטף את העצב ולסיבי העצב, נוצרים נגעים טרשתיים (פלאקים), בעלי מראה אופייני: לרוב צורתם מעוגלת או אובלית (דמוית ביצה). הפגיעה במיאלין גורמת להפרעה בפעילות התקינה של מערכת העצבים ופוגמת במהירות הולכת האותות העצביים, עד כדי פגיעה בתפקודם ובתפקוד האברים להם תאי העצב קשורים. על כן, טרשת נפוצה מתאפיינת ומתבטאת בתסמינים שונים, רבים ומגוונים, שנגרמים בהתאם לעצב המסוים ולמיקום הפגיעה במיאלין שעוטף אותו. כך למשל, אבדן מיאלין בעצבי העיניים עלול לגרום לאבדן הראייה, פגיעה בעצבים הקשורים לגפיים יגרום לקושי בשיווי המשקל ובהליכה וכדומה.

מה גורם לטרשת נפוצה?

ממצאים מחקריים מעלים את ההשערה כי טרשת הנפוצה נגרמת בגלל ויסות לא תקין של מערכת החיסון. השאלה המטרידה את החוקרים היא מהו הגורם או הגורמים שמעוררים את מערכת החיסון לפעול כנגד ולתקוף את המיאלין. ישנן מספר השערות שנבדקות כיום במחקרים:

גנטיקה

מחקרים שונים מדגימים כי בני משפחתו של חולה בטרשת נפוצה נמצאים בסיכון מוגבר להתפתחות המחלה. מומחים מעריכים כי לכ-15% מהחולים בטרשת נפוצה יש קרוב משפחה שחולה אף הוא במחלה. טרשת נפוצה לא נחשבת עדיין כמחלה גנטית, אך על פי המחקרים העדכניים נראה כי המחלה מתחוללת בגלל מעורבותם של עשרות או מאות גנים, שרק חלק מהם זוהו עד כה. הגנים שזוהו קשורים לתפקודים של מערכת החיסון, חלקם דומים לגנים שזוהו אצל אנשים עם מחלות אוטואימוניות אחרות כסוכרת מסוג 1 (סוכרת נעורים), דלקת מפרקים שגרונית או זאבת (לופוס). החוקרים ממשיכים לחפש גנים נוספים ולחקור את הקשרים ביניהם, וכיצד אלו משפיעים על מידת הסיכון להתפתחות טרשת נפוצה.

אור השמש וויטמין D

כידוע, ויטמין D מיוצר בעור בהשפעת חשיפה לשמש. מספר מחקרים העלו השערות כי קיים קשר בין נטייה לטרשת נפוצה לבין חשיפה לשמש וייצור רמות נמוכות, יחסית, של ויטמין D. החוקרים משערים כי ויטמין D מסייע בוויסות מערכת החיסון בדרכים המפחיתות את הסיכון לחלות בטרשת נפוצה. מחקרים אחרים מראים כי אנשים בעלי רמות גבוהות יותר של ויטמין D בדרך כלל לוקים בטרשת נפוצה חמורה פחות. הנתונים מוכיחים כי אוכלוסיות ממדינות באזורים טרופיים וסוב-טרופיים, כלומר בקרבת קו המשווה, שהן מדינות חמות ומוצפות שמש, הן בעלות סיכון נמוך יותר לחלות בטרשת נפוצה, בהשוואה לאוכלוסיות ממדינות קרות יותר, כמו ארצות הברית וקנדה.

עישון

במספר מחקרים נמצא, כי מעשנים נוטים יותר לפתח טרשת נפוצה, אך הסיבות לכך עדיין אינן ברורות.

זיהומים נגיפיים

כפי הנראה, לנגיף אפשטיין באר (EBV), הנגיף הגורם ל"מחלת הנשיקה", ישנה מעורבות כלשהי בהעלאת הסיכון לטרשת נפוצה. ההשערה היא כי הקשר נוצר בגלל סוג התגובה החיסונית שהגוף מפתח נגד הנגיף. יחד עם זאת, עדיין אין הוכחה לכך ש-EBV גורם לטרשת נפוצה.

מהם התסמינים של טרשת נפוצה?

פגיעה במיאלין יכולה לגרום להפרעות תקשורת בין תאי העצב ולתסמינים רבים, שיכולים להופיע בצורות שונות. תסמינים של טרשת נפוצה תלויים במיקום הפגיעה במערכת העצבים ובחומרת המחלה. הופעת תסמין חדש או חזרה של תסמין ישן נחשבת כהתקף, שיכול להמשך כ-24 שעות ועד מספר שבועות. תסמינים של טרשת נפוצה מופיעים, בדרך כלל, באזור מסוים של הגוף. רק לעתים רחוקות מתרחשים התקפים שמערבים מספר אזורים של הגוף באותו זמן. טרשת נפוצה היא מחלה שמתאפיינת בהתקפים והפוגות (תקופות שקטות ונטולות תסמינים). מרבית החולים בטרשת נפוצה חווים התקפים בתדירות משתנה ותקופות שקטות ביניהם (הפוגות).  יש  מטופלים שאצלם המחלה קלה וכמעט אינה משפיעה על שגרת החיים. אצל אחרים, ובפרט בקרב ילדים, המחלה יכולה להיות סוערת, מלווה בהתקפים רבים, שלעיתים נשארים לאחריהם נזקים בלתי הפיכים. בדרך כלל התסמינים מופיעים רק בעת התקף וחולפים לאחר מכן, בעיקר בשנים הראשונות של המחלה. אולם בהמשך ייתכן מצב בו הפגיעה הנוירולוגית איננה נעלמת לאחר ההתקף, אלא רק משתפרת באופן חלקי, אם כי, לעתים קורה שהתסמין אינו חולף בתום ההתקף ועלול לגרום לפגיעה נוירולוגית קבועה. כמו כן, חלקם של התסמינים המופיעים במהלך התקפים יכולים להיות גם קבועים, עם או ללא שינוי בעוצמתם ובתכיפותם, וישנן הפרעות שונות שיכולות להתקיים בצורה קבועה. התסמינים האפשריים של המחלה כוללים:
  • הפרעות ראייה
  • הפרעות תחושה
  • הפרעות במתן שתן וצואה
  • הפרעות בתנועה
  • עייפות והפרעות במצב הרוח
  • כאב
  • רגישות יתר לחום
  • הפרעות בתפקוד מיני

מי עלול לחלות בטרשת נפוצה?

טרשת נפוצה הינה המחלה הנוירולוגית (מחלת עצבים) הנפוצה ביותר בקרב מבוגרים צעירים ברחבי העולם. במרבית המקרים, המחלה מתרחשת בגילאי 20-40, והיא שכיחה פי 2 בנשים לעומת גברים, אם כי הסיבה לכך שנשים נפגעות יותר איננה ברורה. בישראל חיים כיום כ-6.000 חולי טרשת נפוצה, ברחבי העולם נאמד מספרם של החולים בכ-3 מיליון. שכיחות המחלה אינה אחידה ברחבי העולם, והיא אופיינית יותר במדינות מתועשות באירופה, קנדה, צפון ארצות הברית, ניו זילנד וחלקים שונים של אוסטרליה, ועל פי הערכות שונות בעשורים האחרונים שכיחות המחלה מתגברת במיוחד בצפון אמריקה ובאירופה. על כן, אחת ההשערות היא כי גורמים סביבתיים יכולים להשפיע באופן משמעותי על התפרצות המחלה.

האם ילדים יכולים לחלות בטרשת נפוצה?

טרשת נפוצה עלולה להופיע גם בקרב ילדים, אך בשכיחות נמוכה יחסית למבוגרים. מספר החולים המאובחנים שמתחת לגיל 20 קטן יחסית ומהווה אחוזים בודדים. כמו כן, ישנם הבדלים בין ביטויי המחלה בקרב ילדים, ביחס למבוגרים. בקרב ילדים מהלך המחלה הינו איטי, אך בדרך כלל המחלה "סוערת" – ילדים סובלים מהתקפים בתדירות גבוהה יותר. הבדל נוסף הוא היחס בין בנים לבנות: בקרב מבוגרים, מספר הנשים החולות במחלה הוא כפול ממספר הגברים. בקרב ילדים החולים בטרשת נפוצה היחס בין בנים לבנות הינו כמעט שווה, כשהנטייה לתחלואה מעט גדולה יותר בקרב בנים. אך לאחר גיל ההתבגרות (מעל גיל 13-14) היחס בין נערים לנערות משתנה, ונעשה דומה יותר לזה שקיים בין מבוגרים. מרבית התסמינים של טרשת נפוצה מהם ילדים סובלים הם זמניים וחולפים מהר יותר מאשר אצל מבוגרים. נוסף על כך, פוטנציאל ההחלמה של ילדים מן ההתקפים טוב ומהיר יותר משל מבוגרים. למרות זאת, ומשום שהמחלה מתחילה בגיל צעיר ומתפרשת על פני שנים רבות יותר, ילדים שחלו בטרשת נפוצה עלולים לפתח נכות בגיל צעיר, הנזקים יכולים להיות קשים לעומת מבוגרים והם עלולים לסבול מקשיי ניידות.

מהי תוחלת החיים של חולי טרשת נפוצה?

טרשת נפוצה נחשבת, כאמור, למחלה כרונית שנמשכת כל החיים ושעלולה להחריף עם הזמן. כמו כן, המחלה מתאפיינת בסיבוכים שמתפתחים במהלך השנים ומפריעים לתפקוד, כמו חולשה ונוקשות בשרירים, הפרעה בשיווי המשקל, קושי במתן שתן וצואה, הפרעות בריכוז ובשינה, הפרעות בתפקוד המיני והפרעות מצב רוח, בעיקר דיכאון. מכיוון שהמחלה מתרחשת ומשפיעה בצורות שונות, קשה לחזות או לנבא את מידת הניידות ואת מידת הפגיעה לאורך השנים. מתוך הנתונים הסטטיסטיים עולה כי מרבית החולים בטרשת נפוצה, למרות הפגיעה הנוירולוגית, ימשיכו לנהל שגרת חיים במידת ניידות כזו או אחרת. מתוך הנתונים הסטטיסטיים ניכר כי תוחלת החיים הממוצעת של המאובחנים בטרשת נפוצה נמוכה בכ-5-10 שנים לעומת תוחלת החיים הממוצעת באוכלוסייה. למרות זאת, ועל פי הנתונים, נדמה כי הפגיעה בתוחלת החיים הולכת וקטנה עם השנים, הודות למהירות האבחון וקבלת טיפול תרופתי, שעשויה להשפיע משמעותית על תוחלת החיים.

האם אפשר להחלים מטרשת נפוצה?

בניגוד לעבר, כיום מתברר כי תאים מסוימים במערכת העצבים המרכזית יכולים לייצר מיאלין חדש במקום השכבה שניזוקה, בתהליך שנקרא רה-מיאליניזציה. יכולת זו שונה מחולה לחולה ותלויה בסוג המחלה ובמשך הזמן שלוקים בה. במילים אחרות: ישנם מאובחנים בטרשת נפוצה שגופם מצליח  לתקן את המיאלין הפגוע, אם כי במקרים רבים התיקון הינו חלקי בלבד.

אילו סוגים של טרשת נפוצה קיימים

טרשת נפוצה מסווגת לארבעה סוגי מחלה, הנבדלים אלה מאלה על פי דפוס ההתקפים וההפוגות.

טרשת נפוצה התקפית הפוגתית (Relapsing-remitting)

זהו סוג המחלה הנפוץ ביותר, והוא מהווה כ-80-85% מהמקרים. סוג זה של טרשת נפוצה מתאפיין בהתקפים ובהפוגות מרובים. בכל התקף עלולים להופיע תסמינים אחרים – תסמינים חדשים או כאלה שהתהוו בהתקף קודם. ההתקף יכול להימשך ימים ושבועות רבים. מרבית החולים בסוג זה של המחלה ללא טיפול תרופתי, עלולים לפתח טרשת נפוצה מתקדמת משנית, כ-15-20 שנה לאחר שהמחלה פורצת.

טרשת נפוצה מתקדמת משנית (Secondary progressive)

סוג זה של המחלה הוא למעשה המשך של טרשת נפוצה התקפית הפוגתית. בסוג זה של טרשת נפוצה אמנם אין התקפים, אך התסמינים מחמירים באופן קבוע.

טרשת נפוצה מתקדמת ראשונית (Primary progressive)

סוג זה של המחלה מתאפיין  בתסמינים המחמירים מתחילת המחלה באופן קבוע ואין בו תבנית קבועה של התקפים ושל הפוגות. טרשת נפוצה מתקדמת ראשונית ומתקדמת משנית מתבטאת בהידרדרות תפקודית אשר מתקדמת באופן רציף. קצב ההתקדמות משתנה בין חולה לחולה ולא ניתן לחיזוי (טרשת נפוצה פרוגרסיבית (Progressive MS).

אירועי  קליני בודד(CIS – Clinically isolated syndrome)

זהו מצב בו חולה חווה תסמינים שונים שאופיניים לטרשת נפוצה באופן חד-פעמי, אך שלאחר השלמת הבירור, לא ניתן להגדירו כסובל מטרשת נפוצה על פי הקריטריונים האבחנתיים המקובלים. במצב זה נדרש מעקב קליני ומעקב הדמייתי סדיר, מאחר שקיים סיכון להתפתחות טרשת נפוצה בעתיד. חשוב להדגיש, כי לא תמיד ניתן לאבחן טרשת נפוצה התקפית בוודאות לאחר התקף בודד, גם כאשר בדיקת MRI של המוח ושל חוט השדרה מדגימה מוקד או מוקדים שיכולים להתאים לטרשת נפוצה. אולם במרבית המקרים (כ-80%) בהם האבחנה הוגדרה כ-CIS המאובחן יפתח טרשת נפוצה וודאית תוך שנים ספורות.

כיצד מאבחנים טרשת נפוצה?

אבחון טרשת נפוצה הוא מורכב, לרוב מתחיל בבירור רפואי אצל רופא המשפחה עם הופעתם של התסמינים הראשונים. רופא המשפחה יבקש מדיע אודות ההיסטוריה הרפואית, המשפחתית, הופעתם של תסמינים דומים בעבר וכדומה. בהמשך, רופא המשפחה יפנה להמשך האבחון אצל נוירולוג. אבחון של טרשת נפוצה הוא עניין מורכב והתסמינים של טרשת נפוצה, כמו גם הבדיקות הקיימות למחלה אינם ייחודיים. בדיקות אבחון טרשת נפוצה מסייעות לנוירולוג לאשר או לשלול את המחלה:

תהודה מגנטית (MRI)

בדיקה בעלת חשיבות מכרעת בקביעת האבחנה של טרשת נפוצה. באמצעות הדמייתMRI  ניתן להבחין בהופעתם של הנגעים האופייניים. בהמשך, הדמיית MRI נחוצה למעקב והערכה של פעילות המחלה, אבחון  נגעים חדשים והתקדמות המחלה וכן לגבי הצלחת הטיפול התרופתי בטרשת נפוצה.  

בדיקת פוטנציאלים מעוררים (EPS- Evoked potentials)

בדיקה נוספת שנערכת לעתים בשלב האבחון. בדיקת פוטנציאלים מעוררים מתבצעת באמצעות אלקטרודות שמשרות גירוי חשמלי או מגנטי. התגובה לגירוי מאפשרת לאבחן מחלה או פגיעה במערכת העצבים. בבדיקה נמדד הזמן שלוקח לקליפת המוח לקלוט את הגירויים התחושתיים. כאשר ישנה פגיעה במיאלין זמן המעבר של הגירויים איטי יותר מהרגיל. לרוב מדובר ב 3- סוגי בדיקות:
  • (Visual evoked potentials) V.E.P – הולכה חשמלית לאורכו של עצב הראייה.
  • (Brainstem evoked potentials) BERA – הולכה חשמלית של עצב השמיעה.
  • (Sensory evoked potentials) S.E.P – תקינות המסלולים התחושתיים מהגפיים אל המוח.

בדיקות דם

מיועדות לשלילת מחלות שעלולות לגרום לתסמינים הדומים לתסמיני טרשת נפוצה.

ניקור מתני

בדיקה אבחנתית בה נלקחת דגימה של נוזל חוט השדרה. הבדיקה מבוצעת בהרדמה מקומית באמצעות החדרת מחט דקה למרווח שבין שתי חוליות של עמוד השדרה המתני. לאחר השאיבה, נוזל חוט השדרה נבדק במעבדה כדי  לאפיין את תכולתו ובפרט את הרכב החלבונים המיוצרים על ידי מערכת החיסון, שהימצאותם עשויה לסייע באבחון. עם זאת חשוב לדעת שלא תמיד ניתן לזהות חלבונים אלו, אך העובדה שאינם נמצאים בנוזל השדרה לא שוללת את האבחנה של טרשת נפוצה.

מהם הטיפולים התרופתיים לעיכוב טרשת נפוצה

הטיפולים לטרשת נפוצה מסייעים בהפחתת תדירות ההתקפים, מפחיתים את היווצרות נגעים חדשים ומאטים את התקדמות המחלה.בעת התקף, הטיפול הראשון בדרך כלל ניתן בעירוי והוא מכיל סטרואידים במינון גבוה. השפעתם של הסטרואידים מקצרת ומפחיתה את עוצמת ההתקף. בהתקפים חריפים וקשים במיוחד שלא משתפרים בהשראת הטיפול בסטרואידים יש לשקול תוספת טיפול בהחלפת פלסמה – Plasma exchange. בהמשך, יישקל טיפול תרופתי על פי האבחנה, בשתי דרכים:
  • קו טיפול ראשון – טיפול תרופתי עמו מתחילים לאחר אבחון של חולה חדש
  • קו טיפול שני – טיפול שניתן לעבור אליו לאחר כישלון של טיפול מהקו הראשון. טיפולים מהקו השני יכולים להינתן גם בתחילת המחלה, כאשר זו מתחילה באופן שמוגדר כמחלה סוערת.
טיפול תרופתי ממושך (כרוני) נועד להפחית את תדירות ההתקפים ולהאט את התקדמות המחלה. קיים מגוון רחב של טיפולים תרופתיים ממושכים, הכולל תרופות הניתנות בזריקה, בכדורים או בעירוי לווריד. ניתן להבדיל בין התרופות השונות המשמשות לטיפול ממושך על פי מנגנון הפעולה שלהן והשפעתן על מערכת החיסון:
  1. תרופות המאזנות את המערכת חיסונית (אימונו מודולציה)
  2. תרופות המדכאות את המערכת החיסונית (אימונו סופרסיה)

טיפול פרא-רפואי

כדי לשמר את התפקוד הקיים ולהקל מגבלות וחוסר ניידות שנגרמו, הטיפול הפרא-רפואי כולל טיפולים שניתנים על ידיד פיזיותרפיסטים, מרפאים בעיסוק, קלינאי תקשורת, עובדים סוציאליים, אחיות ופסיכולוגים, המסייעים להשיג שיפור תפקודי ונפשי שחיוני להתמודדות עם המחלה ועם שגרת החיים.

מהן ההמלצות לחולות בטרשת נפוצה המבקשות להיכנס להריון?

בעבר ההמלצה לנשים חולות בטרשת נפוצה הייתה להימנע מכניסה להריון ורבות נאלצו לוותר על הורות וחיי משפחה. כיום הגישה השתנתה, נשים החולות בטרשת נפוצה יכולות בהחלט להרות, אך ההמלצה העיקרית כיום היא לתכנן את ההריון ולא להמתין להריון ספונטני.מומלץ לתזמן את מועד הכניסה להריון לתקופה שבה המחלה היא "שקטה". כשהמחלה "שקטה" ניתן להפסיק את הטיפול התרופתי או להתאים טיפול תרופתי שאינו מזיק לעובר. כדי להעריך את מידת החומרה של המחלה ומתי המצב "שקט" ולקבל החלטה לגבי מועד הכניסה להריון יש צורך בבדיקת MRI. כשמדובר בחולות טרשת נפוצה שיזדקקו לטיפול הכרוך בשימוש בהורמונים, למשל לצורך הפריה, חשוב ליידע את הרופא המטפל על מנת לתכנן ביחד עם רופא הנשים שמבצע את טיפולי הפריון. נשים החולות בטרשת נפוצה יכולות ללדת בלידה רגילה, להשתתף בה באופן פעיל ואף לקבל זריקה אפידורלית במהלך הלידה. לאחר הלידה עלולים להתעורר התקפים חדשים, לכן חשוב להקפיד על נטילת תרופות ולהתייעץ עם הרופא בבחירת התרופות התאימות, להנקה. המידע לגבי יעילות ההנקה במניעת התקפים שנוי במחלוקת.

שתפו:

שיתוף ב facebook
פייסבוק
שיתוף ב twitter
טוויטר
שיתוף ב telegram
טלגרם
שיתוף ב whatsapp
ווטסאפ
שיתוף ב email
מייל