תוכן עניינים

ד"ר שי מנשקו

טרשת נפוצה בקרב ילדים

טרשת נפוצה היא מחלה שנחשבת נדירה בקרב ילדים: מספר החולים שגילם אינו עולה על 15-20 הוא קטן יחסית ומהווה אחוזים בודדים מבין החולים שמאובחנים במחלה. אולי משום כך המידע לגביה עדיין לוקה בחסר וקיימים אתגרים אבחוניים ייחודיים ושאלות רבות. כידוע, טרשת נפוצה היא מחלה אוטואימונית, כרונית ודלקתית אשר תוקפת ופוגעת בחומר שנקרא מיאלין, שהוא חומר מבודד העוטף את תאי העצב. כתוצאה מכך מתחוללת תגובה דלקתית שמתבטאת בתסמינים רבים. טרשת נפוצה בקרב ילדים נחשבת כתת קבוצה של המחלה. במאמר זה נסקור במה היא שונה לעומת מבוגרים ומהן המשמעויות הנגזרות מכך.

במה שונה טרשת נפוצה בקרב ילדים לעומת מבוגרים?

מהלך המחלה, אצל מרבית החולים המבוגרים בטרשת נפוצה, מתאפיין בהתקפים בתדירות משתנה ותקופות שקטות ביניהם (הפוגות). במבוגרים, בדרך כלל, התסמינים מופיעים רק בעת התקף וחולפים לאחר מכן, בעיקר בשנים הראשונות של המחלה. בקרב ילדים מהלך המחלה הינו איטי יחסית למבוגרים, אך בדרך כלל המחלה "סוערת" וילדים סובלים מהתקפים בתדירות גבוהה יותר. הבדל נוסף הוא בכך שמרבית תסמיני המחלה הם זמניים וחולפים מהר בהשוואה למבוגרים ופוטנציאל ההחלמה של ילדים מן ההתקפים טוב ומהיר יותר בהשוואה למבוגרים. משום שהמחלה מתחילה בגיל צעיר ומתפרשת על פני שנים רבות יותר, ילדים שחלו בטרשת נפוצה עלולים לפתח נכות –  תפקודית, מוטורית וקוגניטיבית – בגיל צעיר יותר, לעומת מבוגרים. המשמעות היא, שלעתים אצל ילדים שחולים בטרשת נפוצה הנזקים שהמחלה מחוללת רבים יותר. הבדל נוסף הוא היחס בין בנים לבנות: בקרב מבוגרים, מספר הנשים החולות במחלה הוא כפול ממספר הגברים. בקרב ילדים החולים בטרשת נפוצה היחס בין בנים לבנות הינו כמעט שווה, כשהנטייה לתחלואה מעט  גדולה יותר בקרב בנים. אך לאחר גיל ההתבגרות (מעל גיל 13-14) היחס בין נערים לנערות משתנה, ונעשה דומה יותר לזה שקיים בין מבוגרים: מספר הנערות המאובחנות כחולות בטרשת נפוצה כפול ממספר הנערים.

מהם גורמי הסיכון לטרשת נפוצה בקרב ילדים?

ההסברים והגורמים המדויקים להתפתחותה של טרשת נפוצה בקרב ילדים, כמו גם בקרב מבוגרים, עדין אינם ברורים דיים. ההנחה המקובלת עלינו הרופאים, כיום, היא כי מדובר  בשילוב של גורמים סביבתיים והשפעות גנטיות שונות. על פי הנתונים המחקריים, השכיחות להופעת המחלה אצל ילדים שיש להם קרובי משפחה שחלו, היא כ-2-5%. לצורך השוואה, מידת הסיכון להתפתחות טרשת נפוצה באוכלוסייה הכללית עומד על פחות מ-0.1%. ישנם מספר גורמי סיכון סביבתיים שקשורים להתפתחות טרשת נפוצה בקרב ילדים:

זיהומים

נמצאה שכיחות גבוהה של חשיפה לנגיף אפשטיין-באר (וירוס EBV).

עישון

מדובר כמובן על עישון פסיבי. הממצאים מוכיחים כי ילדים להורים מעשנים נמצאים בסיכון כפול לפתח טרשת נפוצה.

 ויטמין D

ישנן עדויות כי בקרב מבוגרים רמה נמוכה של ויטמין D מעלה את הסיכון לפתח טרשת נפוצה. בקרב ילדים אין קביעה חד משמעית, אך עם זאת, ישנם מחקרים המראים כי למרבית הילדים עם טרשת נפוצה נמדדה רמה נמוכה של ויטמין D בדם.

מהם התסמינים של טרשת נפוצה בקרב ילדים?

אחד התסמינים השכיחים ביותר בקרב ילדים הוא עייפות כרונית. תסמין נוסף שאופייני בילדים, הוא שינויים קוגניטיביים, ששכיחים מאד ומתרחשים בקרב כ-30-66% מהילדים הלוקים בטרשת נפוצה. כמו כן, תוצאות הפגיעה במיאלין יכולות לבוא לידי ביטוי ולהתרחש באזורים שונים במוח, ובעיקר אלה הקדמיים (פרונטליים), אזורים בהם מתקיימים התפקודים המינהליים שאחראים, בין השאר, על יכולת קבלת החלטות, הסקת מסקנות, ניתוח סיטואציות חברתיות ועוד. על פי המחקרים העדכניים, ילדים שאובחנו עם טרשת נפוצה נוטים לסבול מפגיעה בתפקודים המנהליים, לכן הם חשופים יותר ללקויות למידה מסוגים שונים. קיים גם חשד לעלייה בשכיחות הפרעת קשב וריכוז בילדים החולים בטרשת נפוצה לעומת אוכלוסיית ילדים רגילה, אך המחקר עדיין בעיצומו ואין לנו נתונים מדוייקים.

כיצד מאבחנים טרשת נפוצה בקרב ילדים?

אבחון ילדים מחייב בדיקות רבות שנועדו לשלול סוגים רבים ושונים של מחלות והפרעות עם תסמינים דומים לאלה של טרשת נפוצה. למשל עייפות, שהיא כאמור תסמין שכיח בקרב ילדים. כשמדובר בילדים יש לשלול את האפשרות שמדובר בהפרעה אחרת, שכן לעייפות יש השלכות רבות על התפקוד היומיומי, על הלימודים ועל ההתפתחות. אבחון ילדים אינו שונה בהרבה מזה של מבוגרים והוא כולל בדיקה ואבחון על ידי נוירולוג ילדים וכן בדיקות השלמה הכוללות: סריקת MRI של המוח ושל עמוד שדרה לכל אורכו, בדיקת פוטנציאליים חשמליים הכוללת שדות ראיה והבדיקות הולכת חשמלית מהגפיים, ודיקור מותני, לבדיקת נוזל מעמוד השדרה לבדיקת נוגדנים. כמו כן, ישנם נוגדנים ספציפיים שיש לבדוק, אלה הם נוגדנים שמיוצרים כתגובה של מערכת החיסון למיאלין. נוגדנים אלה הם סממן מובהק של המחלה והם הגורם לתהליכים הדלקתיים שמאפיינים אותה. אולם במרבית המקרים, הסיכוי למציאת נוגדנים בקרב ילדים שחולים בטרשת נפוצה הוא נמוך (כ-10% בלבד) בילדים מתחת לגיל 10. לעומת זאת, כשמדובר במתבגרים, הסיכוי למציאת נוגדנים הינו גבוה יותר, כ-60-80% בדומה לסיכוי למציאת הנוגדנים בקרב מבוגרים. בהקשר הזה חשוב לציין כי ישנן מחלות אחרות, כגון לופוס (זאבת), מחלות כלי דם במוח ומחלות נוספות שעלולות לעורר את יצירת הנוגדנים המסוימים הללו. צורת האבחון של ילדים זהה לזו של מבוגרים, אבל קיימת בעיה בפיענוח הממצאים, בשל העדר קריטריונים ספציפיים לילדים. לדוגמא, כשמדובר בממצאי הדמיית MRI (באמצעותה ניתן לאתר נגעים, כלומר צלקות שמתהוות במקום הפגיעה במיאלין), שנחשבת לבדיקה משמעותית ביותר באבחנה של טרשת נפוצה במראה ובמיקום שאופייניים למחלה. הקריטריונים השכיחים המשמשים במחקר ובקליניקה קרויים קריטריונים ע"ש מקדונלד והם מתייחסים לפיזור נגעים .כשמדובר במבוגרים, הקריטריונים מתעדכנים באופן שנתי, אולם כשמדובר בילדים עדיין אין הסכמה מהם הקריטריונים. משום שאצל ילדים המוח נמצא בשלבי התפתחות וגדילה לכן קשה לנבא שינוי במוח ומהי רמת הפגיעה. בנוגע לאבחונים קוגניטיביים קיימים הבדלים בין ילדים למבוגרים. אצל ילדים קיימות  הפרעות רגשיות והתפתחותיות שלא קיימות אצל מבוגרים, שבדרך כלל מאובחנים לאחר גיל 30, כשהם בעלי אישיות יציבה ומסגרת משפחתית קבועה.

מדוע חשוב לאבחן במהירות טרשת נפוצה בקרב ילדים?

במקרים רבים, ילדים עם טרשת נפוצה מגיעים לטיפול רפואי במהלך התקף של המחלה ועל כן חיוני לבצע אבחון מוקדם ככל הניתן. אמנם אין לטרשת נפוצה השפעה על תוחלת החיים, אבל המחלה בהחלט משפיעה על איכותם. לכן, חשוב לנו הרופאים, להתחיל לטפל מוקדם ככל שניתן, על מנת לנסות לעכב, אפילו לבלום, את התקדמות המחלה בעזרת תרופות. כאמור, בקרב ילדים מהלך המחלה הוא סוער יותר, אולם לאחר גיל ההתבגרות מהלך המחלה נעשה דומה יותר לזה של מבוגרים, מבחינת היחס בין התקפים להפוגות. אם כי, סביב הכניסה לגיל ההתבגרות, בהשפעת השינויים ההורמונליים, עלולה להתרחש החמרה של המחלה.

כיצד טרשת נפוצה משפיעה על חיי הילדים החולים בה?

הבדל נוסף בין ילדים למבוגרים הוא בדרך שבה המחלה משפיעה על חייהם. אצל ילדים, במרבית המקרים, מתעורר הצורך להסתיר את קיום המחלה, כדי לא להיתפס כחריג וכשונה. בעיה נוספת היא בהתנהלות בבית הספר, במסגרות של לימודים ופעילויות שונות, כגון ימי ספורט, יציאה לטיול שנתי, פעילות בתנועת נוער, חוגים וכדומה. כשיש לילד מחלה כרונית, צוות בית הספר צריך להיות מיודע ויש צורך באישורים רפואיים שונים לפני כל פעילות. כך שלמרות רצונו המובן של הילד להסתיר, לא ניתן לעשות זאת באופן מלא. תחום נוסף שיש להיערך לקראתו, הן היעדרויות תכופות, לקבלת טיפול או בגלל אישפוז שנדרש בשל התקפים. גם היעדרויות אלה יכולות להשפיע על לימודים, מבחנים, פעילויות חברתיות וכדומה. כשמדובר בילדים ובמתבגרים, המורכבות גדולה יותר משום שהמחלה שכיחה פחות והמודעות נמוכה יותר. לעיתים האבחנה מתבצעת באיחור, לאחר שהתהוו פגיעות מוטוריות וקוגניטיביות. ילדים שחווים התקפים קשים עלולים לסבול מנזקים שיכולים להפריע מבחינה התפתחותית. בין הנזקים הקשים שעלולים להתרחש: הפרעות בשליטה על סוגרים, שיבוש של תנועות גפיים עד כדי נוקשות גפיים מתקדמת שתפריע להתפתחות מוטוריקה גסה ומוטוריקה עדינה, פגיעה בקואורדינציה ועוד. הנזקים הקוגניטיביים עלולים להתבטא כ– הפרעות במחשבה, הפרעה בתפקודים מנהלתיים, הפרעת קשב וריכוז, קושי בזיכרון וכדומה. קושי נוסף קשור להתמודדות עם מחלה כרונית בגיל צעיר, מבחינה ריגשית ונפשית ולכן המלצתי היא לספר לילד החולה אודות האבחנה שהתקבלה אנחנו דוגלים בשיתוף הילד בשלבים המוקדמים של המחלה כדי לתת תמיכה לא רק בתחומים רפואיים אלא גם בתחומים פרא-רפואיים שונים. צוות טיפול רב מקצועי הכולל פסיכולוגים לילדים, עובדים סוציאליים, פיזיותרפיסטים ועוד ביחד עם הרופאים, מספקים תמיכה בכל אחד מהתחומים שעלולים להיפגע מהמחלה.

מהו הטיפול התרופתי שניתן לילדים?

הטיפול התרופתי הראשוני המקובל בטרשת נפוצה בקרב ילדים ומבוגרים, הוא טיפול בסטרואידים, במהלך התקף. במרבית המקרים הטיפול ניתן באשפוז יום (אמבולטורי) שכן מדובר בתרופות הניתנות בטיפטוף לוריד. לעתים רחוקות יש צורך באשפוז מלא. במקרים קשים, ייתכן גם טיפול שנקרא Plasma Exchange, שהינו טיפול במכשיר, כמו דיאליזה, בו מסננים את הדם מאותם נוגדנים שנוצרו על ידי מערכת החיסון ושתוקפים את המיאלין. תרופות נוספות שניתנות, מיועדות למניעה, מפחיתות את מספר ההתקפים ומעכבות את התקדמות המחלה. התרופות ניתנות בהזרקה עצמית , או דרך הפה. לילדים ניתן לבחור מתוך 2 קבוצות של תרופות בהזרקה עצמית ודרך הפה ובמקרים מסוימים ניתן לתת גם תרופות דרך עירוי ורידי. מלבד הטיפול התרופתי, חיוני להעניק לילדים טיפולי שיקום ומניעה, כגון פיזיותרפיה, ריפוי בעיסוק, קלינאות תקשורת, טיפול פסיכולוגי או ליווי של עובד סוציאלי, כלומר להיעזר בסל טיפולים תומכים שמסייעים בייצוב המחלה לצד הטיפול התרופתי. כל הטיפולים התרופתיים והפרא-רפואיים נמצאים בסל הבריאות ואנו מקווים שיאושרו בקרוב גם לשימוש בילדים ומתבגרים. אנו מעניקים טיפולים ותמיכה לא רק לילדים ולמתבגרים החולים במחלה, אלא גם לבני המשפחה, שמתמודדים עם החיים בצל מחלה כרונית. שכן לא רק הילד צריך לחזור ולהשתלב בסביבה הטבעית, גם ההורים צריכים תמיכה כדי לא להרגיש חריגים בחברה. ד"ר שי מנשקו הוא מנהל השרות לטרשת נפוצה בילדים ומתבגרים, המכון לטרשת נפוצה, בית החולים השיקומי, המרכז הרפואי ע"ש שיבא בתל השומר

שתפו:

שיתוף ב facebook
פייסבוק
שיתוף ב twitter
טוויטר
שיתוף ב telegram
טלגרם
שיתוף ב whatsapp
ווטסאפ
שיתוף ב email
מייל